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上海臻友设备工程技术有限公司“11·13”物体打击死亡事故调查报告

  来源:上海市yzc888亚洲城登陆地址监督管理局 
评论:  更新日期▄▓:2018年08月29日

上海臻友设备工程技术有限公司“11·13”物体打击死亡事故调查组:

▓█《关于上海臻友设备工程技术有限公司“11·13”物体打击死亡事故调查报告的请示》(沪安事故调〔20182号)收悉█■▄。经研究,同意该事故调查报告。

请事故调查组依照有关法律法规的规定,认真落实对事故责任单位和责任人的处理意见███,并督促有关单位认真吸取事故教训,对负有事故责任的人员进行处理,落实防范和整改措施,防止类似事故再次发生▓▓。

 

 

                            上海市yzc888亚洲城登陆地址监督管理局

                                 2018年326

 

上海臻友设备工程技术有限公司“11·13物体打击死亡事故调查报告

2017年1113845分左右,在中国石化上海石油化工股份有限公司厂区内涤纶部2#氧化联合装置处▄■▄,上海臻友设备工程技术有限公司在作业过程中,发生1起物体打击事故,造成1人死亡。

根据■■■《中华人民共和国yzc888亚洲城登陆地址法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关法律法规,市安全监管局会同相关部门组成事故调查组▄■▄■,坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效▓▄▓▄”的原则,深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证▄▓、综合分析等▓█▄■,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任▄■▓,提出了对有关责任人的处理建议,对事故暴露出的突出问题,提出了加强和改进工作的措施建议。

调查认定▄▓,上海臻友设备工程技术有限公司“11·13”物体打击事故是一起生产安全责任事故。

一▓█、基本情况

(一)事故相关单位基本情况

1.上海臻友设备工程技术有限公司

上海臻友设备工程技术有限公司(以下简称“臻友公司”)法定代表人█■▄:阮永军;住所:上海市金山区金山卫镇秋实路6881号楼4单元334D座;经营范围███:从事设备工程、计算机、仪器仪表化工科技专业领域内技术开发、设备租赁等▓▓。

2.上海石化消防工程有限公司

上海石化消防工程有限公司(以下简称“石化消防公司”)。法定代表人▄■▄:郑怡;住所:上海市崇明区建设镇建设公路20281175室(上海建设经济小区)■■■;经营范围:消防工程、建筑工程等。

3.中国石化上海石油化工股份有限公司

中国石化上海石油化工股份有限公司(以下简称“上海石化▄■▄■”)法定代表人:王治卿;住所▓▄▓▄:上海市金山区金一路48号;经营范围:原油加工,油品▄▓,化工产品等▓█▄■。

(二)合同签订情况

1.上海石化和臻友公司签订《中国石化炼化企业检维修类业务合同》,双方约定▄■▓,由臻友公司负责上海石化涤纶部2017年机械设备运保工作。双方同时签订《承包商作业安全、环境和健康(HSE▄▓)协议书》。

2.臻友公司与石化消防公司签订劳务借(用)工协议。约定由臻友公司向石化消防公司借用11人(包括3名起重工▓█),用于开展2017年涤纶部机械设备运保工作。

二、事故发生经过和救援情况

2017年1110日上午█■▄,上海石化涤纶部2#氧化联合装置常压离心机转子(重3.1吨),修复后被运保单位臻友公司员工送至装置现场地面,等待安装███。

11月13日8时,臻友公司的3名运保工张国忠、张纪龙、胡永其来到涤纶部2#氧化联合装置现场进行运保常规巡检▓▓。巡检完成后,张国忠让张纪龙从装置平台上取来辅助钢丝绳(φ20mm)到地面套住离心机转子两端,自己站在平台上启动电动摇臂吊按钮进行起吊▄■▄。胡永其则站在张国忠边上配合作业。

当离心机转子起吊到10米平台下方时被平台底部凸出的边缘卡住,不能继续上升。张国忠便站在平台边缘■■■,用脚向外蹬离心机转子,欲错开位置后再起吊升高,站在旁边的胡永其也帮助张国忠一起用脚向外蹬。

8时45分左右▄■▄■,辅助钢丝绳突然断裂,断开的钢丝绳击中胡永其头部左侧,致其安全帽开裂,胡永其倒在平台上▓▄▓▄,安全帽掉落在离其头部1米处。

事故发生后,张国忠、张纪龙立即求救并打公司内部120电话▄▓。855分左右▓█▄■,救护车将胡永其送往上海市复旦大学附属金山医院救治。当日1331分,胡永其经医院救治无效死亡。

三▄■▓、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故造成人员死亡情况

死者:胡永其,男▄▓,48岁,本市金山区人,与石化消防公司签订《劳动合同》事故发生时被借工至臻友公司工作▓█。

(二)直接经济损失

事故造成的直接经济损失约124.7万元。

四、专家意见

2018年112日█■▄,事故调查组邀请的专家通过对事故现场使用的钢丝绳、检查库房中现存的同类型钢丝绳进行检查后,提出专家意见:“吊装用钢丝绳存在断丝███、挤压、油麻芯露出、锈蚀等硬伤,承载能力下降▓▓,当离心机转子升到10米平台下方被平台底部卡住,不能继续上升,作业人员用脚蹬转子时产生额外载荷,达到钢丝绳承载极限▄■▄,发生崩断。”

五、事故发生的原因

(一■■■)直接原因

离心转子在起吊过程中被卡在平台边缘,作业人员站立在平台边缘采取脚蹬方式调整,产生额外载荷,达到钢丝绳承载极限▄■▄■,发生崩断。被崩断的钢丝绳击中作业人员头部,导致事故发生。

(二▓▄▓▄)间接原因

1.作业人员安全意识淡薄。未严格执行本单位yzc888亚洲城登陆地址规章制度及起重操作相关规范,在无方案,未办理作业票的情况下进行起吊作业▄▓。

2.未及时组织制定yzc888亚洲城登陆地址规章制度▓█▄■。及时建立吊装所使用的钢丝绳相关管理制度,导致吊装所使用的钢丝绳长期处于失管状态。

3.隐患排查存在漏洞。未及时发现并消除吊装所使用钢丝绳存在严重折弯▄■▓、磨损、压扁等严重缺陷。

4.作业现场综合协调、管理不力▄▓,未能及时发现作业人员在无方案的情况下进行起吊作业;未能及时制止作业人员在未办理作业票的情况下进行起吊作业。

5.生产经营单位未能督促从业人员严格执行本单位的yzc888亚洲城登陆地址规章制度和操作规程。

五▓█、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一)事故责任者的责任认定及处理意见

1.胡永其,事故发生时借工至臻友公司工作。安全意识淡薄█■▄,未严格执行本单位yzc888亚洲城登陆地址规章制度及起重操作相关规范,在无方案,未办理作业票的情况下进行起吊作业。对事故发生负有责任███。鉴于已在事故中死亡,建议不予追究责任。

2. 张纪龙,事故发生时借工至臻友公司工作▓▓。安全意识淡薄,未严格执行本单位yzc888亚洲城登陆地址规章制度及起重操作相关规范,在无方案,未办理作业票的情况下进行起吊作业▄■▄。对事故发生负有责任。

3. 张国忠,事故发生时借工至臻友公司工作。安全意识淡薄■■■,未严格执行本单位yzc888亚洲城登陆地址规章制度及起重操作相关规范,在无方案,未办理作业票的情况下进行起吊作业。对事故发生负有责任▄■▄■。

4.陆欢明,臻友公司班组长。作业现场综合协调、管理不力▓▄▓▄,未能及时发现作业人员在无方案的情况下进行起吊作业,对事故发生负有管理责任。

5.夏建云,臻友公司工程技术部工作人员▄▓,负责固定资产▓█▄■、工器具管理。隐患排查存在漏洞,未及时发现并消除吊装所使用钢丝绳存在严重折弯、磨损▄■▓、压扁等严重缺陷。对事故发生负有管理责任。

6.张洪,涤纶部2#氧化装置副主任(主持工作▄▓),作业区域yzc888亚洲城登陆地址第一责任人。对作业现场综合协调、管理不力▓█,未能及时制止作业人员在未办理作业票的情况下进行起吊作业。对事故发生负有管理责任。

7.阮永军,臻友公司法定代表人█■▄、总经理,公司yzc888亚洲城登陆地址第一责任人。未落实生产经营单位主要负责人在yzc888亚洲城登陆地址工作方面的职责,及时组织制定企业相关yzc888亚洲城登陆地址规章制度███,导致作业现场所使用的吊装钢丝绳长期处于失管状态。对事故发生负有领导责任。

建议市安全监管部门对阮永军予以行政处罚。

建议上海石化▓▓、臻友公司依照企业有关规定,对上述人员及其他有关人员予以处理。处理结果报上海市安全监管部门。

(二▄■▄)事故责任单位的责任认定及处理意见

臻友公司隐患排查存在漏洞,未及时发现并消除事故隐患;未能督促从业人员严格执行本单位的yzc888亚洲城登陆地址规章制度和操作规程。对事故发生负有责任■■■。

建议市安全监管部门对臻友公司予以行政处罚。

六、事故防范和整改措施

(一)强化对各类人员的安全教育工作

相关企业要深刻吸取本次事故的教训▄■▄■,充分认识事故暴露出来的问题,清醒认识到当前yzc888亚洲城登陆地址形势的严峻性、复杂性、艰巨性▓▄▓▄。各级现场管理人员要按照职责规定,认真开展对作业人员的yzc888亚洲城登陆地址教育培训工作,督促作业人员严格遵守安全操作规程,努力提高作业人员的自我保护意识▄▓。

(二▓█▄■)强化施工作业现场安全管理职责的落实

企业各级负责人要增强yzc888亚洲城登陆地址工作的紧迫感和责任感,切实履行yzc888亚洲城登陆地址主体责任,在布置、协调生产任务的过程中要同时落实yzc888亚洲城登陆地址管理工作▄■▓,加大对生产现场的监管力度,督促作业人员严格执行yzc888亚洲城登陆地址规章制度和安全操作规程。对作业现场各类违章违规行为要采取“零容忍”的态度▄▓,加大安全管理的执行力度,确保yzc888亚洲城登陆地址的各项工作落到实处。

 

 

上海臻友设备工程技术有限公司“11·13▓█”

物体打击死亡事故调查组

2018年38日       

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